我国公立医院药房改革路径探讨

日期:2017-08-31    作者:杨悦等       分享 :

杨  悦* 宗毛毛 尤晓敏 赵  瑞 柴倩雯  袁丽

沈阳药科大学工商管理学院、沈阳药科大学国际食品药品政策与法律研究中心


引言“公立医院药房改革是公立医院改革的重要内容,其核心是推进“医药分开”,从而破除以药养医机制。根据《中国卫生和计划生育年鉴》2014卷(本研究数据均来自于该年鉴)提供的数据测算,我国公立医院收入来源的90%是自己的业务收入,其中药品收入约占总收入的40%,政府投入仅占约8%,由此形成了所谓的“以药补医”局面。2016年1月19日,国家卫生计生委发布《2016年卫生计生工作要点》指出,参与改革的公立医院取消药品加成(中药饮片除外),健全调整医疗技术服务价格和增加政府补助、医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。本研究拟回顾我国公立医院药房改革的进程,评价其改革成效,分析改革中出现的问题,并与其他国家和地区医疗卫生服务体系与医药分开模式进行比较,从医疗卫生服务体系重建角度思考公立医院药房改革的思路,为相关政策制定者提供参考。


1 我国公立医院药房改革的政策目标2009年以来,国务院及其直属的卫生行政部门曾下发多个公立医院改革相关文件,均涉及“推进医药分开”和“完善公立医院补偿机制”两个核心问题。公立医院药房改革就是破除“以药补医”(也称“以药养医”)。这里的“以药补医”有两层含义:一方面是指以药品加成收入补助医院医疗收入亏损;另一方面是以药品“回扣”的方式暗中补偿医师的收入。具体来讲:第一,公立医院的药品加成收入是医疗机构收入的主要来源,改革目标就是祛除占比达40%以上的药品加成收入(表1,根据《中国卫生和计划生育年鉴》2014卷测算,本文其他表格数据来源同此),要么需要大幅提高财政补助投入,要么需要大幅提高诊疗收入;第二,切断医药利益联系,即祛除医师开大处方以获取“回扣”的利益驱动,解决问题的关键是改变医患之间信息不对称,有效监督医师的处方和诊疗行为。

表1 2009-2013年我国公立医院各项收入占总收入的比例统计

Tab 1 Revenues structure of public hospitals from 2009 to 2013


2 我国公立医院药房改革进程回顾与问题

2.1我国公立医院药房改革的进程回顾2000年国务院体改办等八部委联合出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,该意见指出,“实行医药分开核算、分别管理。解决当前存在的以药养医问题,必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。早在2002年,国家发改委曾启动“医药分开”试点,但因政策不配套等原因试点没能继续,医药分开未能落实。一些省市探索医药分开模式的改革路径,以药房托管为主要形式。2009年,新一轮医药卫生体制改革展开,2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,转变基层医疗卫生机构运行机制。要改革药品加成政策,实行药品零差率销售。建立规范的公立医院运行机制。推进医药分开,积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。


新医改前,公立医院药房改革主要有两种模式,即药房托管模式和药管中心模式。所谓药房托管即是在药房所有权不发生变化的情况下,医院通过契约形式将药房委托给具有一定经营能力的医药企业进行有偿经营和管理,所有权仍然属于医院,而经营管理权则属于托管企业[1],以广西柳州、江苏南京最为典型。该模式形式要素:医院将现有药房、仓库及设备设施有偿提供给受托方使用,受托方承担聘用人员工资、福利待遇及劳动保险;药品采购、配送、经营权交给受托方;企业承担药学咨询服务、继续教育培训等多项义务;药剂科管理职能、药剂科人员身份和工资待遇不变;药品以不高于招标挂网价销售,即零差率,但一般中草药、中药饮片除外。药房托管模式的直接效果是药品价格下降。由于药品收入已不计入医院收支,公立医院不再受零差率所带来的成本压力影响,也不再受控制药品费用占比的困扰。所谓药管中心模式,医院将药房剥离,成立政府全额拨款事业单位[2],名称为药品(医用耗材)管理中心、药事服务监管中心,药品收支两条线,中心负责药品采购配送,药剂科人员划到中心,药品加成全部取消或只有基本药物加成取消,药品加成收入或非基本药物、医用耗材加价部分全部返还医疗机构;以奖代补或先上交后财政按加成测算划拨额度。该模式需要以持续的政府投入维持中心运行,利益分配方式为医院减少的药品收入通过以奖代补或按比例拨款形式予以填补。


新医改开始后,公立医院改革以“完善补偿机制”为突破口展开,随着逐步取消药品加成政策的推进,在其他补偿途径未能有效跟进的情况下,医院面临药房管理成本如何负担的问题,全国范围内公立医院药房改革开始多方式探索,主要包括药管中心模式,药房托管模式和医院药房社会化模式以及其他综合改革模式。各地公立医院还采取的综合改革措施围绕医药、医疗、医保三医联动展开,增加财政补助投入,采取不合理用药控制措施,对于因药品零差率减少的收入,有的财政直接负担,有的财政和医保分担,也有财政、医保和医院三方共担的,财政补偿的水平取决于地方财政实力。


2.2我国公立医院药房改革的效果2.2.1 药房改革实现了医院和药房的收支分离,但患者负担未必减轻新医改前后公立医院药房改革模式均实现了形式上医院和药房的收支分离,取消了“以药补医”。从空间形式上看,医院药房托管,成立药管中心,或药房社会化,无论何种方式,门诊药房从空间上看,依然还设在医院内,但已不再完全属于医院管理,而由托管企业管理。



从对上述公立医院药房改革模式评价的指标看,主要包括以下几项:(1)就诊患者次均药品费用下降;(2)药品费用占医疗费用比例下降(简称药占比,%);(3)药品价格下降;(4)医保患者自付药品费用下降。这几项指标从表面上看似乎减轻了患者的负担(“看病贵”),实质却未必如此。第一,患者到公立医院就诊的费用包括药品费用、诊疗费用和其他费用,单纯降低药品费用并不代表就诊费用下降,因为改革后公立医院的收入来源发生了根本变化,主要靠提高诊疗收费标准,增设医事服务费、药事服务费等途径进行补偿,虽然患者次均药品费用下降了,但有可能患者的次均就诊费用并未改变甚至还提高了。第二,虽然药品费用占医疗费用的比例有所下降,但诊疗费用占比必然会提升,由此导致患者的就诊费用不会发生变化甚至还会有所提高。第三,药品价格下降并不等于患者就诊费用下降,因为患者支付的药品费用=价格×数量,患者支付的就诊费用=(P=项目单价,N=数量),若公立医院并未改变按项目付费的方式,开大处方、过度诊查等现象可能存在,患者的负担依然保持不变或提高。第四,虽然医保患者自付药品费用有所下降,但自费就诊患者支付费用可能不变或提高。卫医管发〔2010〕20号《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》中规定“增设药事服务费或提高诊查费用由医保支付”,但公立医院就诊患者中还存在非医保患者,对于非医保患者来说,次均自付费用将有所提高。2012年初,深圳市推进公立医院改革,取消药品加成,提高门诊和住院诊查费,深圳市属于外来人口较多城市,医疗机构持医保卡就医患者比例约为40%,对于综合医保参保人,增加的诊查费全部由社会医疗保险统筹基金支付,非医保人群则只能由个人支付,也就是说有60%患者需要支付与医改前相比更多的医疗费用[3]。在外来人口较多的城市,非医保患者负担可能加重。


从公立医院的各种改革模式实施效果看,均可实现药占比下降、次均药品费用下降的目标,但可能由此引发新的诊查费用上升的问题,患者次均医疗费用仍可能大幅上升。2009~2013年,我国公立医院次均门诊费用、药品费用占门诊费用比例均上升。人均住院费用和人均住院药品费用和检查费用均上升,虽然药品费用占比略有下降,但检查费用占比略有上升(见表2、表3)。


表2 2009~2013年公立医院次均门诊费用(元)

Tab 2 Average expenditure per out-patient visit of public hospitals from 2009 to 2013(Yuan)


表3 2009-2013年公立医院人均住院费用(元)

Tab 3 Average expenditure per in-patient visit of public hospitals from 2009 to 2013(Yuan)


2.2.2  零差率下,药房改革后,增加医疗收支是公立医院主要补偿途径公立医院药房改革后,公立医院收入来源并未发生明显变化,虽然药品收入占比略有下降,但医疗收入占比略有提高,而财政补助收入基本未发生变化。财政补助收入受地区经济实力影响较大,从全国情况看,增加财政补助的补偿途径给地方财政造成较大压力,普遍存在不同程度的财政补偿可持续性问题[4]。


从数据来看,公立医院改革措施中提高诊疗收费,增设医事服务费等措施在一定程度上弥补了药品零差率带来的药品收入减少的损失,本研究对2009~2013年公立医院数据进行统计分析,结果显示,公立医院院均医疗收支差在2012年和2013年已经出现较大的盈余,分别盈余713.8.4万元和750.8万元,扭转了一直以来的医疗收支亏损局面,提示未来通过继续提高诊疗收入,“以药补医”有望得到彻底解决。


表4 2009~2013年公立医院院均总收支差与医疗收支差(万元)

Tab 4 General revenue and medical revenue per Public Hospital  from 2009 to 2013(10 thousand Yuan)


3 我国公立医院药房改革进程中显现的问题

3.1 单纯进行公立医院药房改革均未解决医患信息不对称问题从目前的情况来看,单纯进行公立医院药房改革的各种模式,仅仅是为了应对药品零差率,甩掉医院药房维持运行的成本包袱,并未从根本上解决医师与患者信息不对称的问题,也未切断医药利益关系,特别是企业与医院、企业与医生的隐性利益关系。



从国际经验看,支付方式改革可以起到一定的诊疗费用总额控制作用,虽然国内有些地区已经试行疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付与总额预付制等支付方式改革,正在从单一付费制向混合付费制转变,但是由于前期基础薄弱,缺少疾病分类标准和标准化的操作流程与规范,缺少诊疗路径,各地医院的管理水平参差不齐,在我国的推广还存在一定的难度[5]。从处方和诊疗监督效果看,支付方或者其代理应该对医师处方和诊疗合理性进行监督,发现不合理不予支付,这样的监督才有作用。目前,我国的支付方主要指各类医疗保险或个人。从目前各种单纯性药房改革模式看,所有模式均未有效强化处方审查与监督这一核心问题。而以药品零差率为基础的公立医院综合改革模式,从体制、机制、监督方面进行整体设计,已经显示出积极的效果,以福建三明、浙江绍兴改革效果比较明显,三明市通过彻底切断医药利益链条,强化用药行为监控,医药费用控制低于福建省和全国公立医院平均增速,2013年,患者次均住院费用下降,所有患者药占比下降到历史最低的28.2%[6]。从浙江绍兴8家市级公立医院试点效果看,总医疗费用与改革前持平,药占比下降,门诊和住院次均费用均同比下降。对低保、惠民医疗对象、残疾人、老年人、慢病患者实行免收全部门诊诊查费等惠民措施,有效降低了这部分群体的就医负担[7]。


3.2 企业参与公立医院药房改革掩盖“以药养医”药房托管和不完全托管均有企业参与,是医院、托管企业与制药企业的利益博弈,公立医院急于甩掉零差率下医院药房的成本包袱,托管企业希望藉此垄断医院药品采购权、议价权,制药企业因增加成本而不愿托管企业进入已经形成的药品流通环节。事实上,药房托管和不完全托管模式下医院和托管企业已经形成利益共同体,只实现了形式上的“医药分开”,医药利益关系变得更加隐蔽,企业参与医院药房经营后医院不再受药品费用占比等限制,如果缺乏监督,大处方,开高价药、过度诊查、“回扣”等问题也会在暗中进行,这与公立医院药房改革的初衷不一致。


3.3 企业参与公立医院药房改革后药学服务和药品调配质量受到影响医院药房的功能除了药品调配外,还包括药学服务与咨询、药品不良反应监测等药学服务工作,公立医院门诊药房的药师等药学技术人员承担药品调剂、配发、药学服务与咨询等药学技术服务工作,企业参与公立医院药房改革后,上述药学技术工作改由托管企业承担,有些医院反映药学服务以及技术性较强的中药调剂工作质量受到影响较大[8]。医院药房原有药师若也由企业管理,企业受利益驱动控制大处方意向降低,药师的处方审核和处方监督作用更加弱化。


4 其他国家或地区“医药分开”所依托的医疗卫生服务体系分析比较美国、英国、日本、中国香港等的医疗卫生服务体系与医药分开模式,发现医药分开有其存在的客观条件和基础,即他们的医疗卫生服务体系分级分工明晰,医疗保险支付与处方监督相结合,严格的医疗执业准入与退出机制,使医师诊疗行为得到有效监督。


4.1 医院只提供住院诊疗,一般不设立门诊药房

美国、英国等发达国家已形成成熟的分级转诊的医疗卫生服务体系,日常诊疗和初级卫生保健由社区医院或个体诊所的全科医师(或家庭医师)提供服务,患者凭全科医师处方到社会药房购药。医院主要提供住院诊疗服务,没有门诊患者,因此不需要设门诊药房,只有住院药房。日本、新加坡、中国香港等亚洲国家或地区也实行分级诊疗,日本至今仍有约40%的医院设有门诊药房,医院也接收门诊患者。新加坡和香港医院门诊药房也未完全剥离。香港公立医院政府财政投入占92%以上,医疗收入(含药品收入)仅占医院收入来源的3-6%[9]。这些典型亚洲国家和地区医药分开不完全的情况下,医院药品费用占比仍然可以很低(表5)。


表5 其他国家和地区医疗卫生服务提供与药品费用占比

Tab 5 Medical and health service and drug expenditures of other countries and areas

4.2 医疗保险进行严格的医疗费用支付审查,患者自付费用低医疗保险是主要的药品支付方,上述国家和地区建立了不同的医疗保险体系,虽然各类保险筹资方式有差异,但在支付环节均有严格的审查程序,保险机构对于经审查不符合保险支付范围的诊疗项目和处方,拒绝支付。例如:美国以商业保险为主,社会保险为辅,实行管理型医疗,引入第三方药品福利管理机构(PBM)等进行支付前审查。日本以国民健康保险和职工健康保险为主,依赖第三方独立审查。同时,对于支付前审查发现问题的医院和医师,还要加强审核,并建立了医师职业退出机制。


医院董事会也对医师处方及诊疗行为合理性进行监督,以保证医院的声誉和实际运行效率。医师也有自己的自律组织团体,例如医师协会,进行行业管理和自律。如果医保、医院、协会任何一方收到患者举报或投诉医师有回扣行为,如经核实,医师将面临被取消医师资格等严厉处罚,医师行为受到严格监督并得到规范。


4.3 分级诊疗模式下,医院药房与社会药房分工明确药品供应也是医疗卫生服务体系的一部分,在美国、英国等发达国家分级诊疗成熟,医院不设门诊药房,只有住院药房,因此,药品零售是主渠道,而且,医院和零售两种渠道销售药品均在医疗保险支付范围内。医院药房(住院药房)承担的主要工作包括:指导住院患者合理用药;优化住院患者用药,确保为患者提供最佳给药方案,以及监测药物相互作用和不良反应;为患者提供专业服务和咨询;处方调配。从美国医院药师协会的调查数据看,美国医院药房管理自动化水平已经很高,其核心是提高药品调配效率,减少药品差错,促进合理用药,提高以患者为中心的药学服务水平。亚洲国家和地区的医院门诊药房承担的主要工作为:药品调剂和提供耐心的用药指导以及咨询服务。医院药房或社会药房中的药学服务和药品调剂等功能的实现主要依靠药师完成。


5 我国公立医院药房改革的方向探讨解决“以药补医”关键是从根本上切断医药利益关系,改变医患信息不对称,祛除医师诱导需求的利益驱动因素,薪酬体系合理体现医师、药师等医务人员和医院的医疗和药学服务价值。


5.1药房改革应作为公立医院改革的一个组成部分看待从全国的情况看,公立医院改革没有统一模式,公立医院药房改革也没有统一模式,目前的药房托管、不完全托管、药管中心模式都是医院为规避药品零差率,补偿不到位问题而采取的过渡性措施。三种模式探索均从公立医院可持续发展角度设计,有一定的现实合理性,也存在各自的缺陷,特别是隐含在三种模式背后的利益分配关系更应引起政府部门的重视。


从长远看,三种模式不应成为公立医院药房改革的方向。门诊药房社会化途径是未来方向,但应避免形式上的社会化,实质上更加隐蔽的“以药养医生”。



公立医院药房改革应放在公立医院改革整体中对待,通过诊疗费用控制解决“看病贵”问题,而不是单纯降低药品费用和药占比。要想彻底解决以药养医,必须采取综合改革措施,包括公立医院管理体制改革、补偿机制改革、医保支付方式改革、绩效与薪酬改革等等方能实现目标。


5.2公立医院药房应实行渐进式改革由于公立医院药房改革各地方式不统一,鉴于药房托管与不完全托管模式存在一些不规范行为,建议对该模式进行规范,限制药房托管背后隐藏利益分配暗箱,破除医院与托管企业的利益共同体,重点规范托管费和保证金、采购权、议价权,赞助等变相药品收入分配,并加强托管企业的税收审查。


根据《中国卫生和计划生育年鉴》2014卷数据统计,基层医疗卫生机构数量众多,从数量上看,占医疗卫生服务机构总数的96%,但只提供了全部门诊服务的59.7 %。公立医院中三级医院是门诊患者的主要就诊医院,医院级别越高,门诊患者越多,从便利性角度讲,为方便门诊患者调配药品,医院内需要设立门诊药房。在分级诊疗逐步推进的基础上,公立医院门诊药房才能逐渐社会化。


5.3应建立处方监督机制,解决医患信息不对称的问题公立医院药房改革最重要的是解决医患信息不对称,建立医师处方监督机制。从国外经验看,无非三种途径的处方监督。第一,医院内部监督,主要靠药师;第二,依靠保险支付方的支付审核监督,保险支付方建立严格的审核标准和审核程序,通过改变现有按项目付费方式,改为住院诊疗DRGs或初级诊疗按人头付费等综合、总额预付等相结合的方式达到药品费用控制目的;第三,建立独立的药品处方监督机构,独立于保险机构与医院以外,审核医师处方等医疗行为合理性,监督医师处方和医疗行为。从国外经验看,各种监督模式综合运用效果更好。我国这三种处方监督途径均需要强化,特别是以门诊药房托管为代表的弱化处方监督的改革形式应予以干预。



同时,我国应建立与处方监督机制配套的医师资质退出机制,对于医师回扣、大处方行为,除现行处罚方式外,增加设立吊销执业医师证的资格罚,并给与行业内警示,以此加强医师职业行为规范,对诱导需求、大处方行为进行有效遏制。


5.4 药房改革应强化医院药学的各项功能,提高药学服务水平公立医院药房无论怎样改革,都需要药学服务,需要药师,也需要药品。药师和医师应是密切合作关系,医师开处方,药师监督处方合理性,指导患者合理用药,进行用药教育,进行药品不良反应监测。公立医院应借鉴英美日等发达国家医院药房经验,注重自动化水平的提高,特别是提高药品调配、处方传递、处方审核方面自动化程度,其核心是减少因人为操作导致的药品差错,同时,药师有更多的时间直接面向患者,参与临床诊疗活动,与医师一起拟定患者治疗方案,全面提高药学服务水平。药师价值体现药品调配,以及在干预医患信息不对称,减少不合理用药,提高患者治疗效益,控制药品费用方面。


6结语公立医院药房改革是一个系统工程。从医疗卫生服务体系重建角度考虑,公立医院药房改革是在分级转诊基础上,改革医疗费用支付方式,消除保险支付地域限制,降低患者自付费用比例,建立针对医师处方的医保、医院、药师、行业等多重监督机制,提高医院药房自动化水平和药学服务水平,逐步实现公立医院门诊药房社会化改革。


参考文献


[1] 周茜.中国药价放开后药房托管制度效用与改进路径[J].求索,2016.35(1):95-97

[2]吴凤清.药管中心转型记[J].中国医院院长,2012.8(9):44-45

[3] 邓淋彦,文婷.深圳诊察费提价首日自费人群反应不一[N],南方都市报,

http://finance.sina.com.cn/roll/20120722/060112635358.shtml,2012,7.22(AA02)

[4]刘牧樵,刘燕翌.新医改的地方财政补偿资金能否足额到位?[J].中国卫生产业,2010,7(1):37

[5]汪丹梅,王静.中美医疗保险支付方式的比较分析及启示[J].中国经贸导刊,2003(8):23.

[6]应亚珍,三医联动 多方共赢 三明市公立医院改革调研报告[J],卫生经济研究,2014.10:30-33.

[7]王健,绍兴市市级公立医院综合改革试点的实践与思考[J],医院管理论坛,2013,30(12):11-13

[8]李蕴明.药房托管后,药学服务是进还是退?[N].医药经济报,2006 年/5 月/19 日/第A05 版

[9] 香港食物及卫生局.香港健康数字一览[EB/OL].(2014-08-01)[2015-03-02].

http//www.dh.gov.hk/tc_chi/statistics/statistics_hs/files/Health_Statistics_pamphlet_TC.pdf.

[10]. American Hospital Association,Fast Facts on US Hospitals[EB/OL].(2014-01-02)[2015-03-15].http://www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml.

[11] 赵强.揭秘美国医疗保障制度及其相关行业[M].南京:东南大学出版社,2010:167-183.

[12] 兰迎春,戈文鲁,王德国.国外公立医院改革现状、措施及启示[J].中国卫生质量管理,2011,18(3):104.

[13] 董莹,靖猛,伊爱宁.国外及我国港台地区公立医院补偿机制现状研究[J].中医药管理杂志,2010,18(4):291.

[14] 日本厚生劳动省.結果の概要,表3 開設者別にみた施設数[EB/OL].(2014-09-28)[2015-02-16]. http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/13/dl/1-1.pdf.

[15] Ministry of health Singarpore,Hospital Services[EB/OL].(2013-04-05)[2015-03-12]. https//www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/our_healthcare_system/Healthcare_Services/Hospitals.html.

[16]赵斌,严婵.新加坡的医疗保障体系[J].东南亚南亚研究,2009(4):48.

[17] Australian Institute of Health and Welfare.Australia’s hospital resources[EB/OL].(2013-04-19)[2015-03-05]. http//www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=60129543133.文章来源:杨悦,宗毛毛,尤晓敏,赵瑞,柴倩雯. 我国公立医院药房改革路径探讨[J]. 中国药房,2016,(13):1737-1741. 

“药房视界”版块网文征稿启事详见“公告栏”(点击查看)。联系人:Yumi;电 话:023-89809901;QQ:2510614998;E-mail:2510614998@qq.com。
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