常见病合理用药讲座——治疗结核病药物合理应用

日期:2020-01-17    作者:本刊学术委员会     来源:中国医院用药评价与分析       分享 :

编者按合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《中国医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等,开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依据,针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合国内外药物研究与临床应用进展,深入浅出地予以介绍。




治疗结核病药物合理应用

用药原则



1、尽早用药:一旦确诊肺结核,应及早进行治疗,并严格按照化疗方案规定的用药次数、间隔时间用药,避免漏服或中断服药。这样不但有利于病变修复,更重要的是减少亲属和周围人群的传染。



2、联合用药:选择两种以上抗结核药物联合的化疗方案,可提高治疗效果,延缓和防止结核菌产生耐药。联合用药应尽量选择按照一定配方如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的制成的复合制剂。其优点是服用方便,提高服用顺从性,降低结核菌耐药发生率。



3、全程用药:结核病一旦进行抗结核治疗,必须按照规定疗程全程用药。若中途或疗程未满停药,会造成治疗失败或复发。同时,超疗程无限期用药,既不能提高疗效,也易产生不良反应。另外, 有条件时应进行定期血药浓度监测,以及时调整给药剂量,维持药物杀灭病菌的有效浓度,确保疗效。


用药方案


1、初治活动性肺结核:初治涂阳和初治涂阴(含未查痰)肺结核选择两个用药方案。

第1方案:

(1)强化期。异烟肼每天0.3 g,顿服;利福平每天0.45~0.60 g,空腹顿服,每天不超过1.2g;吡嗪酰胺每天15~30 mg/kg,顿服;乙胺丁醇15 mg/kg,顿服。上述药联合应用,隔天1次,共2个月,用药30次。

(2)继续期。异烟肼、利福平,用量同上,隔天1次,共4个月,用药60次。强化期与继续期全疗程共用药90次。



第2方案:

(1)强化期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,用量同上;链霉素(过敏者可用乙胺丁醇代替)0.5 g,每12 h 1次,或0.75 g,每天1次,肌内注射。共2个月,用药60次。

(2)继续期。异烟肼、利福平,用量同上,每天1次,共4个月,用药120次。强化期与继续期全疗程共用药180次。



2、复治涂阳肺结核:初治活动性肺结核给药方案后,如果第2个月涂阴,第5个月涂阳,应视为初治失败,选择以下两个治疗方案。

第1方案:

(1)强化期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇,用量同上,隔天1次,共2个月,用药30次。

(2)继续期。异烟肼、利福平和乙胺丁醇,用量同上,隔天1次,共6个月,用药90次。全疗程用药120次。

第2方案:

(1)强化期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素,用量同上,每天1次,共2个月,用药60次。

(2)继续期:异烟肼、利福平、乙胺丁醇,用量同上,每天1次,共6个月,用药180次。全疗程共用药240次。另外,如因过敏不能使用链霉素的患者,应延长1个月的强化期;如复治涂阳患者治疗到第2个月末痰菌仍阳性,使用链霉素治疗的患者,则应延长1个月的复治强化期给药,未使用链霉素的患者则应再延长1个月的强化期,继续期治疗不变,均应在第3个月末增加1次查痰。第5个月末痰菌阳性为复治失败,但应继续完成原规定的给药疗程。



3 、结核性胸膜炎:抗结核化学疗法与肺结核相同,选用异烟肼、利福平、乙胺丁醇,用量同上。中毒症状较重、积液较多者,可增加泼尼松10 mg治疗,每天3次,用药2~4周。



4 、肺外结核:包括结核性脑膜炎、腹膜炎、心包炎等。结核性脑膜炎的用药(包括菌阴的粟粒性结核)一般最短6个月, 9个月较妥,重症者应延长到12个月。结核性腹膜炎、心包炎介于其间,淋巴结炎、骨关节结核、消化系结核、泌尿生殖系结核、神经系结核等多采用给药6~9个月。凡行外科手术者,术前术后宜给药3~6个月。



5、 耐药结核病:耐药结核病是指对2种以上至少包括对异烟肼、利福平等药物产生耐药。应以药敏试验结果选择新的抗结核药,或包括3种敏感药物组成的新方案,须在完全督导下进行治疗。长期化疗疗效不佳时,可采用抗结核药物血药浓度监测,及时调整用药剂量或增加免疫调节药,以提高疗效。


用药提示1、异烟肼

(1)不良反应:主要有多发性神经炎、感觉异常、发热、皮疹及消化道反应等。

(2)禁忌证:肝功能异常、精神病及癫患者。

(3)注意事项:①对乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、烟酸或其他化学结构相似的药物过敏者,也可对本品过敏。②用硫酸铜法进行尿糖测定可呈假阳性反应,但不影响酶法测定结果;可使血清胆红素、谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)测定值增高。③异烟肼中毒时,可用大剂量维生素B6对抗。④疗程中如出现视神经炎症状,应立即进行检查,并定期复查。



2、利福平

(1)不良反应:常见肝损害、消化道反应和过敏反应;罕见急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、流感综合征、假膜性结肠炎、假肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血。

(2)禁忌证:对本品或利福霉素类抗菌药过敏、严重肝功能不全、胆道阻塞和妊娠3个月内的妇女。

(3)注意事项:服用本品后大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色;可引起直接抗球蛋白试验阳性;干扰血清叶酸和血清维生素B12浓度测定结果;可使磺溴酞钠试验出现假阳性;可干扰尿液分析试验结果。



3、吡嗪酰胺

(1)不良反应:关节痛、食欲缺乏、发热、乏力、眼或皮肤黄染、畏寒。

(2)注意事项:①对乙硫异烟胺、异烟肼、烟酸或其他化学结构相似的药物过敏患者,也可对本品过敏。②可与硝基氰化钠作用产生棕红色,影响尿酮测定结果;可使ALT、AST、血尿酸浓度测定值增高。③可使血尿酸常增高,引发急性痛风发作,须定期进行血清尿酸测定。



4、乙胺丁醇

(1)不良反应:球后视神经炎、视力障碍,多在用药2月后发生,及时停药可以恢复。

(2)禁忌证:视神经炎及癫患者。

(3)注意事项:避免与对氨水杨酸同时服用;定期检查视力、视野、肝、肾及造血功能,肾功能减退者应酌减剂量;一旦出现视力障碍,应及时停药。



5、链霉素

(1)不良反应:主要有耳鸣、耳聋、眩晕等第Ⅷ对脑神经损害,肾功能损害,及过敏反应。

(2)禁忌证:对链霉素或其他氨基糖苷类过敏者。

(3)注意事项:①定期检查尿常规和肾功能,防止严重肾毒性反应;定期测定听力或听电图(尤其高频听力),特别是老年患者。②有条件时监测血药浓度,尤其是新生儿、年老和肾功能减退者。③可使ALT、AST、血清胆红素及乳酸脱氢酶测定值增高;血钙、镁、钾、钠测定值降低。

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