营养处方的点评要点及不合理处方案例

日期:2019-10-10    来源:人卫药学       分享 :

营养处方点评的实施




建议首先对本医疗机构内的营养支持治疗状况进行基础调查后再确定点评实施方法。对于肠外营养治疗用量较少的医疗机构,可以选择覆盖全部肠外营养支持治疗的医嘱的选取方式,按上述点评标准进行点评。而对于肠外营养用量较大点评无法完全覆盖的医疗机构,则可以选择随机抽取或重点点评的方式选取病例。其中,在选取点评案例时,可以考虑重点选择围手术期肠外营养治疗、恶性肿瘤患者和危重病患肠外营养治疗的病例等。


点评主要可以从以下几点入手:①肠外营养使用指征的合理性,判断病例患者使用肠外营养的指征是否符合肠外营养的适应证;②肠外营养风险评分的合理性,判断病例患者的营养风险评估是否符合肠外营养治疗的标准;③肠外营养组分的合理性,评估病例中营养液的稳定性、营养素搭配的合理性是否符合指南标准。








案例1:营养风险评估的合理性





案例:患者施XX,男,53岁,身高1.6m,体重70kg。高血压6年,自诉服用“硝苯地平缓释片20mg q.d.”,血压控制良好,无食物、药物过敏史。因胸闷气急10余天,入某院心血管内科治疗。患者神志清楚,精神可,近1周饮食减少25%,睡眠可,近期体重未减少,两便通畅,NRS2002评分为1分。入院后立刻给予患者肠外营养支持治疗5日,营养支持治疗期间实验室检查提示血清总蛋白为67.5g/L、谷丙转氨酶为10U/L、肾小球滤过率为104.38ml/min。


点评:营养风险评分不是营养支持的唯一适应证,但可视为启动营养支持的指征。评价该患者入院后的营养及胃肠道功能,NRS2002评分为1分,暂无营养风险,且两便通畅、胃肠道功能完整、肝肾功能正常,未见明显的营养支持治疗指征。对于该患者1周内可无须特殊营养支持,入院后立刻行肠外营养支持治疗显得过于激进和盲目,待1周后复评饮食情况及营养风险得分,若出现营养风险或评价胃肠道不耐受超过指南规定的程度再行肠外营养支持治疗。




案例2:肠外营养使用指征的合理性









案例:患者李XX,男,53岁,身高1.74m,体重65kg。既往体健,有社交饮酒史,无食物、药物过敏史。3个月前在当地医院体检发现“肝占位”,拟求进一步治疗转入某院。入院后复评营养相关情况发现,患者因精神压力过大,3个月体重下降5kg,饮食减少25%,胃肠道功能完整,两便正常。实验室检查提示血清总蛋白为71.5g/L、谷丙转氨酶为9U/L、肾小球滤过率为101.2ml/min。入院后完善相关检查,3日后行“肝部分切除术”,术后营养风险评分为4分,立刻行全胃肠外营养支持治疗,5天后停全胃肠外营养,转肠内清流喂养,术后第2天排气、排便,术后第3天出现腹胀,第5天进食后腹胀情况好转,14天后出院。


点评:患者术后的NRS2002评分为4分,可行积极的营养支持治疗。未涉及胃肠道的肝部分切除术后一般48小时内患者无明显的腹部症状时,肠内喂养是安全可行的,点评小组查看手术记录未见胆肠吻合和腹腔明显粘连。虽然患者具有营养支持的指征,但是该患者术后胃肠道功能完整,未见明显的肠内喂养禁忌,应首选肠内喂养,待3天内观察患者的肠内喂养量及胃肠道耐受情况再定是否予以开启补充性肠外营养支持,且积极的肠内喂养有助维持肠黏膜屏障、促进肝门静脉血流的恢复、加速肝细胞的再生及肝脏功能的恢复。








肠外营养组方的合理性


案例:患者瞿XX,男,82岁,身高1.76m,体重80kg。无食物、药物过敏史,既往体健。2个月前无明显诱因下出现进食后恶心、呕吐,当地医院行胃镜检查提示“胃癌伴不全梗阻”,为求进一步治疗,转至某院拟“胃癌”收治入院。入院后第10天行“胃癌根治术”,术后第5天肠鸣音消失、腹胀腹痛,CT提示“肠梗阻”,医嘱予以禁食,同时开具全胃肠外营养处方。1周后梗阻消除,少量经口饮食后胃肠道耐受性良好,医嘱停全肠外营养。


点评:患者自术后起5日内均禁食,使用肠外营养支持治疗,但发现其肠外营养处方中氨基酸针250ml、丙氨酰谷氨酰胺针(10g/50ml)100ml。丙氨酰谷氨酰胺的说明书用法为每日补充量不超过补充总氨基酸量的20%。患者在禁食状态下,可认定患者的营养素来源仅为肠外营养,但该患者的肠外营养配方中丙氨酰谷氨酰胺的量显然超过氨基酸总量的20%,可判定为营养素配比不合理。


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